Rapport de la réunion du 12 Avril 2000

Cette réunion a comporté 2 présentations dont le résumé est joint.

Après ces 2 présentation une discussion s'engage aboutissant à 2 propositions :
- la première est de formaliser les différentes réflexions du groupe sur les CEC depuis 2 ans en proposant la rédaction de recommandations sur les surveillances biologiques des CEC au nom du GEHT. La méthode de travail est la suivante : les volontaires se manifestent le plus vite possible et en tout état de cause dans les 15 jours qui suivent le congrès (propositions répétée en assemblée générale le lendemain par Dominique Lasne). Un plan sera proposé dans les semaines qui viennent à ces volontaires en vue d?une première version à discuter à Nancy fin septembre.

- Pour la biologie délocalisée, elle concerne essentiellement après enquête les CEC et l'application de bonnes pratiques doit se concentrer sur cette application. Un chapitre « contrôle de qualité » sera inclus dans les recommandations, ainsi qu'une discussion pour et contre l'engagement des biologistes dans cette voie, le sujet n'étant pas consensuel encore. Il est cependant souligné qu'une consultation récente des biologistes par P Toulon avait montré qu?une écrasante majorité des biologistes sont pour leur implication dans cette activité.

- Pour les réunions suivantes il est proposé de sortir un peu de la surveillance biologique stricte et de traiter de la difficile attitude à adopter en cas ce CEC et TIH. Ceux qui ont une expérience en la matière et qui souhaitent la présenter sont invités à se manifester auprès de Brigitte Jude ou Dominique Lasne: Refludan Orgaran ou autre?

1-Laboratoire « délocalisé » en chirurgie cardiaque et vasculaire.
Christine Mouton, Christine Vergnes
Hôpital Cardiologique, CH Haut-Lévèque, Pessac

Ce laboratoire est situé entre les blocs de chirurgie cardiaque et vasculaire et la réanimation chirurgicale. Il fait partie du service d'Hémobiologie de l'Hôpital Haut-Lévêque .
Les analyses d'hémostase et les gaz du sang des patients (per-opératoire et post-opératoire immédiat des CEC et de la chirurgie vasculaire) sont effectuées la semaine de 7 H30 à 19H 30,. En dehors de ces horaires, les analyses sont faites par les laboratoires centraux .

Surveillance de l'hémostase per-opératoire au cours des CEC (adultes)
Anticoagulation : dose de charge fixe d'héparine sodique 300 UI/Kg dans l'oreillette droite, puis bolus d'héparine 5000 à 10000 UI si ACT < 400 sec. Aprotinine 500.000 UIK x 2 à l'induction.
La surveillance biologique est faite par l'Activated Clotting time (ACT) sur l'automate ACTII, MedTronic, HemoTec (1). Ce temps de coagulation correspond à la mesure du temps de coagulation du sang total activé (par de la celite)ou du kaolin à 37°C en présence de calcium.
Le kaolin a été retenu comme activateur pour éviter l'interférence avec l'aprotinine (2).
Le temps de 400 secondes est la valeur seuil, en deçà de laquelle un bolus d'héparine est administré à nouveau.
2 à 3 ACT sont effectués en cours de CEC selon les résultats et la durée de l'intervention. La nuit un ACTII est mis à la disposition du bloc opératoire.

Maintenance des ACTII Tous les jours
Contrôle avec un échantillon de sang d?un patient en CEC (valeurs hautes > 400 sec)
Validation :# entre 2 canaux d?un même ACT II < 12%
Validation :# entre 2 ACT II < 12%
Toutes les semaines
Contrôle température (T°) (thermomètre dans cuvettes) Différence entre T° mesurée et T° affichée < 1 °C.
Nettoyage des cellules photo-électriques (solution liqui-nox)
Contrôles CLOTtrac : sang total de mouton lyophilisé stable 2h après reconstitution à T° ambiante
Problèmes rencontrés : ACT «courts»
ACT < 400 sec après la dose de charge d?héparine et toujours < 400 secondes après un bolus d'héparine de 10000 UI . Ces ACT courts posent les problèmes suivants :
-Réinjections itératives d'héparine en per-opératoire (le plus souvent inefficaces pour allonger l'ACT)
Quantité de protamine à administrer pour la neutralisation (si plusieurs réinjections d'héparine ont été faites)
-Rebonds d'héparine en réanimation quelques heures après la CEC (même si la protamination est adapté et efficace au regard du bilan de fin de CEC). Actuellement, dans ces situations il est fait : :
1/ une héparinémie plasmatique (Anti-XA UI.mL) en per-opératoire après dilution du plasma (inconvénient 20 mn avant obtention des résultats)
2/ un dosage AT (rétrospectif)
Attitude clinique : héparinémie en équivalents sang total * > 4 UI/ml (ou plasmatique > 5.5 UI/ml) => pas de nouveau bolus d'héparine (sauf durée CEC allongée)
*héparinémie plasmatique = (héparinémie sang total x100)/ (100-Hématocrite) (3).
Concentrés d'ATIII , utilisés dans certains cas.
Variation du taux d'ATIII en cours de CEC

ACT > 400 sec (n=17)	induction	CEC +10?	CEC + 30?	CEC + 60?
ATIII %Moyenne Ecart-Type97	97 12	68 19	67 10	68 13
ACT < 400 (n=13)
ATIII %Moyenne Ecart-Type59			59 11

Les résultats ATIII dans le groupe ACT < 400 sont en moyenne inférieurs à ceux du groupe ACT > 400.

Bilans Fin de CEC (STA Compact)
Sur 100 patients avec Temps de Thrombine < 18 sec

	TP %	TCA (sec)	Fibrinogène g/L	Ht %
Moyenne	56	43	2.7	30
ET	9	6	0.8	3
min	36	32	1.37	24
max	75	59	5.3	39

Les TP < 40% correspondent à 2 patients ayant arrêté les AVK tardivement .

Temps de thrombine en fin de CEC (100 patients)

< 30 sec ------> 87%
30< TT < 60 ---> 9%
>60 sec --------> 4%

Ceci permet de ne faire que peu d'activité anti-Xa. Le fait qu?il persiste une faible héparinémie résiduelle ne pose pas de problèmes

Rebonds héparine bilan + 3H après la CEC
23% avec une héparinémie modérée entre 0.1 et 0.3 UI/ml (tous dans le groupe TT <30 sec en fin de CEC)

Saignements post-opératoires
Le plus souvent dans les 4h après la fin de la CEC. Saignement « anormal » si > poids du patient en ml/h. La question incontournable est-il chirurgical ou non ? (4,5).

Références
(1) Despotis GJ., Gravlee G., Filos K., Levy J. Anticoagulation monitoring during cardiac surgery; A review of current and emerging techniques. Anesthesiology 1999, 91: 1122-51.

(2) Dietrich W, Dilthey G, Spannagl M, Jochum M, Braun SL, Richer J.A. Influence of high-dose aprotinin on anticoagulation, heparin requirement,and celite and kaolin activated time in heparin pretreated patients undergoing open heart surgery. Anesthesiology, 1995, 83 :679-689.

(3)Hardy JF, Bélisle S, Robitaille D, Perrault J, Roy M, Gagnon L. Measurement of heparin concentration in whole blood with the hepcon/HMS device does not agree with laboratory determination of plasma heparin concentration using a chromogenic substrate for activated factor X. J Thorac Cardiovasc Surg.1996, 112 :154-161.

(4)Bevann DH. Cardiac bypass haemostasis : putting blood through the mill. British journal of haematology, 1999, 104, 208-219.

(5)Woodman RC, Harker LA. Bleeding complications associated with cardiopulmonary bypass. Blood, 76, 9, 1990: 1680-1697.


2. Questionnaire GEHT/hémostase délocalisée
Pierre Toulon, Hôpital Cochin Paris

Ce questionnaire concernant les appareils d'hémostase délocalisée avait été envoyé par Email aux membres du GEHT. Le but était de faire le point sur la présence et les indications de ce type de machine.

Question: Quels appareils d'hémostase délocalisée (hors laboratoire central) sont actuellement utilisés dans votre établissement ?

Réponses souhaitées pour chaque machine:
1. nom de la machine et du fabriquant,
2. indication de son utilisation (par exemple: surveillance CEC....),
3. tests réalisés dessus,
4. qui réalise les tests? (par ex. biologiste, anesthésiste,....)
5. depuis quand est-elle installée ?
6. qui assure sa maintenance?
7. le service d'Hématologie biologique a-t'il été (est-il) impliqué (ou consulté) sur le choix de cette machine.
8. Existe il une trace écrite des résultats rendus par cet instrument? OUI/NON
9. cet instrument est-il connecté à un système informatique (de laboratoire ou autre à préciser..)? OUI/NON

Mise en place:
Envoyé par Email début 2000 (difficultés...) puis relance fin mars 2000

Réponses parvenues (11.04.00) : 20 réponses exploitables (1 centre : pas d?appareils utilisés), Paris : 8 centres , et Province : 12 centres


Appareils utilisés

. Hemochron (divers modèles) (Gamida) : n=13
. HemoTek (Medtronic) : n= 6
. Biotrack 512 : n=1
. Coagucheck Pro (Roche) : n=1
. Thromboelastographe : n=2


Indications d'utilisation (service)

.CEC dans tous les centres sauf 3,
. mais également: angioplastie coronaire (n=2), transplantation hépatique (n=2), hémodialyse (n=1), hémofiltration (n=1), thrombolyse cérébrale (n=1), réa hyperbare (n=1), protocole spécifique (n=1)


Quels tests sont réalisés ?

. ACT (n=14), auquel il peut être rattaché TCA (n=1), TCA rapide sang total (n=1), ou KCT (n=1)
. Temps de Quick (n=1/TH) ; INR (n=1/protocole)
. Thromboélastogrammme (n=2/TH et #)


Qui réalise les tests ?

. Service clinique dans tous les cas (sauf 1 centre) : anesthésiste, infirmière (IADE, ICEC, IHD, perfusioniste...)
. techniciens du laboratoire rattaché au bloc (n=1) mais partiellement car en dehors des heures ouvrables: service clinique.


Depuis quand sont-ils installés ?

très variable mais généralement anciens: médiane >10 ans (entre 0 et >20 ans), mais il ne s'agit certainement pas du même appareil...


Maintenance, entretient

. personnel du service utilisateur : n=7
. fabriquant (industriel) : n=4
. service biomédical : n=3
. hémobiologiste : n=1

. personne : n=2 (?)
. ne sait pas : n=4


Le service d'Hématologie biologique a-t'il été (est-il) impliqué (ou consulté) sur le choix de cette machine?

NON dans tous les cas sauf 1 (+/- 1)


Traçabilité des résultats

1. Résultats imprimés par la machine : NON (recopiage manuel dans le dossier du patient ou feuille d'anesthésie sauf 1 cas de saisie /ordinateur du bloc)

2. Connexion avec un système informatique : NON (sauf 1)


Conclusions

1. Biologistes exerçant dans un établissement avec CEC généralement bien informés.

2. La surveillance de l'anticoagulation /CEC constitue la principale indication actuelle d'utilisation de ces appareils (les autres indications paraissent plus anecdotiques). Mais Quid de la cardiologie par exemple?

3. Le choix, l'utilisation, et la maintenance de l'appareil revient dans la quasi-totalité des cas au service clinique, sans intervention du biologiste.

4. La traçabilité des résultats, le contrôle de qualité, (et les condition de maintenance?) semblent peu en rapport avec les standards actuels imposés aux biologistes (GBEA..)


Enfin, il est à noter que des informations diverses concernant certains aspects juridiques de la biologie délocalisée sont disponibles sur le site : http://www.biotribune.com