Coordinateurs : Brigitte JUDE, Dominique LASNE, Pierre TOULON
Rapport de la réunion du 30 Septembre 1999

Trois thèmes ont été abordés lors de la cette réunion du groupe de travail : la présentation des résultats du questionnaire « en ligne » concernant l'hémostase délocalisée, l'interprétation des tests biologiques pour le diagnostic d'une thrombopénie induite par l'héparine au décours d'une CEC, et une revue générale sur l'utilisation des antifibrinolytiques en CEC.


1. Résultats du questionnaire « hémostase délocalisée » (PierreToulon)

Lors de la précédente réunion du groupe (Lille, Avril 1999), il avait été envisagé de réaliser un questionnaire en ligne sur le site internet du GEHT, concernant l'hémostase délocalisée pour évaluer la perception de ce concept et pour tenter de réaliser l'état des lieux. Compte tenu des contraintes informatiques, seules 2 questions simples ont pu être posées, permettant de ne n'évaluer que le premier point.

Question 1 : Pensez vous que l'hémostase délocalisée (c'est à dire réalisée en dehors du laboratoire central d'Hématologie) se développe dans les années à venir ?

. Les réponses proposées étaient : OUI / NON
. Résultats au 28.09.99 à 17h00 : 80 réponses: OUI : 85% - NON : 15%

Question 2 : Pensez vous que les « hémostasiens » (ou plus généralement les hématologistes) doivent s'impliquer (ou être impliqués) dans l'hémostase délocalisée ?

. Les réponses proposées étaient: OUI / NON
. Résultats au 28.09.99 à 17h00 : 81 réponses: OUI : 90% - NON : 10%


Il est à noter que quelques difficultés ont été rencontrées lors de la mise en place de ce questionnaire et seules les questions à réponses Oui/Non étaient possibles (ce qui n'a pas permis de réaliser l'état des lieux). Par ailleurs, il n'était pas reçu systématiquement lors de la connexion au site GEHT (selon le logiciel de navigation internet utilisé ou sa version) et le contrôle de l'origine des réponses était impossible.

La dernière question concernant l'importance actuelle de l'hémostase délocalisée sera posée directement par e-mail (exemple ci-dessous):

Question 3 : Quels appareils d'hémostase délocalisée (hors laboratoire central) sont actuellement utilisés dans votre établissement ? avec comme réponses souhaitées pour chaque machine : nom, indication (utilisation: par ex. CEC....), tests réalisés, depuis quand est-il installé ? qui la gère (laboratoire, service clinique,...).


2. Interprétation des tests biologiques pour le diagnostic d'une thrombopénie induite par l'héparine au décours d'une CEC (Claire Pouplard, Yves Gruel)

Au décours d'une CEC, il n'est pas rare de suspecter une thrombopénie induite par l'héparine et dans cette situation très particulière l'interprétation des tests biologiques est souvent délicate. En effet, après une CEC les patients sont souvent thrombopéniques et des anticorps PF4-dépendants sont présents dans 20 à 50% des cas à J8-J10 de la CEC sans pour autant être associée à une thrombopénie.
Au terme d?une étude portant sur 328 patients ayant subit une chirurgie cardiaque (Pouplard et al, 1999), nous avons défini un profil « normal » d'évolution de la numération plaquettaire après une CEC. Nous avons ainsi observé une grande dispersion des valeurs avec des patients qui durant la CEC ont des numérations extrêmement basses (50 < G/L) et ne corrigent leur numération au delà de 100G/L qu?après le 8-10ème jour post opératoire. D'autres patients au contraire ne sont en valeur absolue jamais thrombopéniques. Dans tous les cas, après le 8ème jour post opératoire, la numération plaquettaire est significativement supérieure à celle obtenue avant l'intervention.
Dans notre étude, 25% des patients ont développé des anticorps détectables en ELISA à J8-J10 de la CEC sans différence significative selon qu'ils recevaient une HNF ou une HBPM après la CEC. Dans 8 cas le test de libération de sérotonine en présence d?HNF était positif. Une TIH n'a cependant été diagnostiquée au cours de l'hospitalisation que dans 2 cas ayant développé une thrombopénie franche (Plaq < 50 G/L) au 8ème-10ème post opératoire alors que leur numération était corrigée après la CEC. Dans les 6 autres cas, le diagnostic de TIH n'a pas été posé durant l'hospitalisation. Deux patients avaient pourtant une numération plaquettaire supérieure à 150 G/L au 5ème jour post opératoire, puis une diminution des plaquettes majorée au 10-11ème jour. Deux autres patients ont gardé une thrombopénie après le CEC avec une stagnation de la numération (< 100G/L) jusqu'au 8ème-10ème jour post opératoire. Les deux derniers patients ayant un test de libération de sérotonine positif ont une évolution normale de leur numération plaquettaire et recevaient en fait une HBPM. Ainsi, lorsque leurs plasmas ont été testés en SRA avec une HBPM, aucune activation plaquettaire n'a été mise en évidence.

En conclusion, cinq points peuvent être notés:
1/ Dans ce contexte la valeur prédicitive positive du test ELISA est très médiocre alors que sa VPN est excellente.
2/ La numération plaquettaire en valeur absolue n'a aucun intérêt pratique au décours d'une CEC pour suspecter une TIH.
3/ Seule l?allure évolutive de la numération plaquettaire est importante et une TIH sera suspectée lors de toute cassure de la courbe de croissance du nombre de plaquettes ou lors d'une stagnation de celui-ci lors de la première semaine succédant à une CEC.
4/ Le diagnostic biologique de TIH devra associer obligatoirement un test ELISA à un test d'activation plaquettaire.
5/ Enfin cette étude souligne le risque de TIH plus faible associé aux anticorps héparine-dépendants développés au décours d'une CEC si une HBPM est administrée en post-opératoire.
Référence: Pouplard C, et al. Circulation 1999; 99:2530-2536.


3. Les antifibrinolytiques en Chirurgie Cardiaque (Brigitte Jude)

Une revue générale concernant l'utilisation des antifibrinolytiques en chirurgie cardiaque a été présentée, en insistant principalement sur les 2 molécules disponibles en France (l'aprotinine (Trasylol, Antagosan, Iniprol) et l'acide tranexamique (Exacyl).Le résumé détaillé sera adressé par courrier aux participants à la réunion du groupe de travail, et aux autres membres sur demande auprès de l'auteur.