REUNION DU GROUPE DE TRAVAIL SUR LA MALADIE DE WILLEBRAND DU 27 MARS 2007 DANS LE CADRE SFH-GEHT
 

I- Historique de la création : du groupe de travail Willebrand du GEHT, du réseau INSERM Willebrand et du centre de référence de la maladie de Willebrand (D. Meyer)
 
 Le groupe de travail « Diagnostic de la maladie de Willebrand » a été créé en avril 1998, sous l’égide du réseau INSERM, et est composé par : D. Meyer (coordonnateur), C. Mazurier, E. Fressinaud, J. Goudemand et A. Borel-Derlon. Après un premier travail sur la reproductibilité inter-laboratoire des dosages de VWF:RCo, VWF:Ag et VWF:CB, rapidement l’activité du groupe s’est interconnectée avec celle du réseau INSERM sur la « Caractérisation des anomalies du facteur Willebrand dans la maladie de Willebrand » créé en juillet 1996 et coordonné par D. Meyer, C. Mazurier et E. Fressinaud. Ce réseau était un Protocole de recherche clinique loi Huriet, multicentrique (41 centres en France), avec bénéfice direct, dont le financeur et le promoteur fut l’INSERM ; il a fonctionné de juillet 1996 à juillet 2003 et le rapport final a été déposé en juillet 2004. Il s’est focalisé sur l’étude des variants moléculaires (type 2) de maladie de Willebrand. Deux équipes : celle de Bicêtre à l’U143 (D. Meyer, E. Fressinaud, A.S. Ribba, J.M. Lavergne) et celle de Lille (C. Mazurier, L. Hilbert pour le LFB, et J. Goudemand, C. Caron pour le CHRU), ont réalisé l’étude phénotypique spécialisée des patients (multimères, liaison du VWF à la GPIb et au FVIII…), l’identification des mutations et l’expression des VWF recombinants mutés. L’étude a abouti à la caractérisation de 308 patients non apparentés avec une fréquence relative des différents variants inattendue : type 2N : 33%, type 2B : 26%, type 2M : 20%, type 2A(IIA) : 15%), type 2A(IIE) : 3%, type 2A(IIC) : 1%, type 2A(IID) : 0,25%, variant Vicenza : 3%, variant « collagène » : 0,25%. Ainsi 101 mutations distinctes dont 55 nouvelles ont été identifiées. Les résultats, à ce jour, ont fait l’objet de 18 publications dans des revues internationales.
Les équipes de Bicêtre et de Lille ont alors participé entre 2000 et 2004 au réseau Européen sur la maladie de Willebrand de type 1 (MCMDM-1VWD) en y incluant 9 familles françaises et en réalisant pour l’ensemble de la cohorte (~ 150 familles) le VWF:FVIIIB (Lille CHRU) et l’expression de nouvelles mutations (Bicêtre U143 et Lille LFB). L’exploitation scientifique est toujours en cours.
Il nous est paru important de poursuivre ce travail national et international en répondant à l’appel d’offres dans le cadre du « Plan Maladies rares ». Le projet d’un centre de référence de la maladie de Willebrand (CRMW) a été déposé en février 2006 et la labellisation obtenue en juillet 2006 (JO du 3 août 2006). Le coordonnateur est le Pr A. Veyradier, hôpital Antoine-Béclère, CHU Paris-Sud, le co-coordonnateur le Pr J. Goudemand, CHRU de Lille, et le centre s’appuie sur 3 autres sites : Bicêtre, Caen et Nantes. Les principaux acteurs sont pour Clamart : A. Veyradier, D. Meyer, C. Boyer-Neumann, N. Itzhar, E. Fressinaud ; pour Lille : J. Goudemand, C. Mazurier, C. Caron ; pour Bicêtre : M. Dreyfus, V. Proulle, T. Lambert ; pour Caen : A. Borel-Derlon, A. Le Querrec ; pour Nantes : M. Trossaërt, C. Ternisien, S. Bézieau, P. Boisseau. Le CRMW devra répondre à 5 missions principales : mise en place de filières de soins, élaboration de référentiels et recommandations de pratiques cliniques, participation à la surveillance épidémiologique, information et formation, recherche.   
  
 
II- Filière de diagnostic biologique offerte par le centre de référence de la maladie de Willebrand (CRMW) (E. Fressinaud)
 
La caractérisation des patients atteints de maladie de Willebrand est un pré requis aux études cliniques et épidémiologiques. Le CRMW, dans la continuité du réseau INSERM, met en place une  « filière de diagnostic biologique » ouverte à toutes les consultations d’hémostase en France (voir ci-dessus les équipes impliquées). Il offre un plateau technique pour la réalisation de tests spécialisés : VWF:FVIIIB, analyse des multimères du facteur Willebrand, liaison du VWF à la GPIb, VWF:CB, dosage du propeptide, analyse du gène du VWF. Le centre coordonnateur de Clamart sera la plaque tournante pour la gestion des inclusions de patients, la centralisation de la plasmathèque –DNAthèque, la centralisation des résultats. Le plateau technique fonctionnera avec la participation de tous les sites, avec une plateforme de phénotypage organisée en 2 pôles : un pôle Est (CHRU de Lille)  assurant les examens pour sa zone d’attraction naturelle (moitié Est de la France) et un pôle Paris- Ouest (les CHU de Bicêtre, Clamart, Caen, Nantes) assurant les examens pour la moitié Ouest de la France ; la plateforme de génotypage sera essentiellement basée au CHU de Nantes qui réalisera le séquençage des 52 exons du gène du VWF, mais aussi à Lille  pour la génétique moléculaire du 2N.
Toutes les modalités pratiques pour inclure des patients sont accessibles sur ce site par le biais de documents format PDF téléchargeables (Dossier: Centre de référence de la maladie de Willebrand centrerefwillebrand.pdf) :
-  Critères d’étude des patients : document 1
-  Formulaire de demande : document 2
-  Formulaire complémentaire (DDAVP) : document 3
-  Note d’information destinée au patient : document 4
-  Formulaire de non opposition et de consentement du patient : document 5
-  Echantillons requis (qualité, nombre, modalités d’envoi) : document 6
-  Formulaire de prescription destiné à la facturation : document 7
 
 
III- Table ronde sur le réactif HemosIL VWF Activity : expérience de 4 centres
 
Expérience nantaise (M. Trossaërt)
La société Instrumentation Laboratory (IL, France) a mis sur le marché un nouveau réactif basé sur la turbidimétrie pour la détermination d’une activité du VWF différente de l’activité cofacteur de la ristocétine : HemosIL VWF activityÒ (VWFActIL). Ce réactif ne contient ni plaquettes ni ristocétine, mais un anticorps monoclonal (dont la spécificité n’est pas parfaitement décrite) dirigé contre  un épitope fonctionnel du VWF responsable de la liaison à la GPIb plaquettaire. Nous avons étudié 24 sujets sains et  52 patients atteints de différents types de maladies de Willebrand (VWD) : 11 avec type 1 ; 4 avec  type 2A, 1 avec type 2B, 16 avec type 2M, 1 avec type 2A/2M (double hétérozygote), 4 avec type 2M/2B (doubles hétérozygotes) ; 5 avec une VWD inclassable à ce jour, 3 avec  type 3 et 6 patients atteints de syndrome de Willebrand acquis. Tous les diagnostics de VWD de type 2 ont été établis par génotypage.
Dans notre étude, le VWFActIL a montré de bonnes performances analytiques sur automate STA-R®. Nos résultats montrent que cette technique est capable de détecter les déficits en VWF puisque 51/52 patients atteints de VWD de type 1 et de type 2 ont des taux de VWFActIL abaissés. Cependant chez les sujets avec VWD de type 2, quelques patients ont des taux de VWFActIL nettement supérieurs aux taux de VWF:RCo. Dans certaines anomalies qualitatives (mutation G1324A), les dosages peuvent être discordants voire normaux. L’utilisation en première intention d’HemosIL VWF activityÒ en dosage isolé nous aurait fait ignorer le diagnostic de VWD chez un patient.
 
Expérience lilloise (C. Caron)
 Le réactif HemosIL VWF a été utilisé sur STAR ; la stabilité des réactifs et contrôles permet les dosages unitaires. Nous avons testé 56 patients connus avec VWD (26 type 1 dont 3 « Vicenza », 13 type 2B, 10 type 2A et 7 type 2A-like). L’expression du résultat en % permet dans cette cohorte le diagnostic positif d’une maladie de Willebrand, mais il n’est pas possible, sur le rapport de l’activité HemosIL au VWF:Ag de différencier un type 1 d’un type 2. Nous avons obtenu une très bonne correspondance avec les taux de VWF:RCo dans le suivi de VWD traités par desmopressine (n=24) ou WILFACTIN (n=14), offrant dans ce contexte, l’avantage d’un résultat rapide. Enfin, nous commençons à évaluer ce réactif en bilan de dépistage dans le cadre de la consultation des maladies hémorragiques afin de définir la place de cette mesure par rapport aux tests actuellement réalisés (PFA, VWF:Ag, VWF:RCo).
 
Expérience marseillaise (C. Frère)
 En mai-juin 2005, l’évaluation a été faite  en parallèle avec le VWF:RCo, sur 121 patients consécutifs et sur une cohorte de 31 patients atteints de maladie de Willebrand. Cette nouvelle méthode, facile à utiliser, s’est avérée bien corrélée au VWF:RCo. La stabilité du réactif et la rapidité de ce test le rendent parfaitement adapté à l’urgence. La limite de détection de la méthode ne permet pas de quantifier exactement le taux de VWF:Activité pour des taux < 0.10 UI/ml. Mais, chez 2 patients, les valeurs de l’hemosIL TM Ò VWF:Act se sont révélées normales alors que les taux de VWF:RCo étaient abaissés.
Depuis février 2006, ce réactif est utilisé en routine mais avec contrôle, pour les taux < 0.20 UI/ml avec l’hemosIL et pour les patients avec des taux de VWF:Ag inférieurs aux taux de VWF:Act, par le dosage du VWF:RCo. Mille dosages ont été réalisés. Deux  discordances ont été notées chez un patient présentant un anticorps anti-souris (VWF:Act très élevé à 400% alors que le VWF:RCo était normal) et un patient présentant un taux subnormal de VWF:Act pour des taux de VWF:Ag et VWF:RCo abaissés. L’utilisation de ce réactif dans les conditions précisées ci-dessus nous donne entière satisfaction.
 
Expérience lyonnaise (L. Rugeri)
L’évaluation a été réalisée sur ACL TOP IL.  Dans les types 1 (n=24),  une bonne corrélation est observée entre l’HemosIL et le VWF:RCo (R=0.93, p<0,0001). Par contre, dans les variants (type 2) (n=26), la corrélation est moyenne (R=0,56, p<0,003). Quatre patients présentant un type 2M ne sont pas détectés. De plus, au sein d’une même famille dont 3 membres (VWF:RCo compris entre 7 et 18 %) présentent la mutation Gly1324Ser à l’état hétérozygote décrite dans la littérature associée à un type 2M), les taux de VWF:Act (HemosIL) sont compris entre 70 et 110% ne permettant pas le dépistage de ces 3 patients. Chez ces 3 sujets, les taux de VWF:Act ne sont pas différents de ceux du membre de la famille sain (non porteur de la mutation) dont le VWF:RCo est dans les limites de la normale.
 
Discussion (E. Fressinaud)
A l’inverse du VWF:RCo, le dosage de VWF:Act  (HemosIL) présente une spécificité et une sensibilité qui peuvent être en défaut, avec de faux positifs qui pourraient être liés à l’existence d’anticorps anti-souris chez certains patients, et de faux négatifs qui semblent aujourd’hui surtout fréquents chez des patients atteints d’une maladie de Willebrand de type 2M « typique » (c'est-à-dire dont le facteur Willebrand anormal ne se lie pas à la GPIb en présence de ristocétine mais se lie en présence de botrocétine).
Ainsi, on ne peut pas recommander aujourd’hui de substituer le dosage du VWF:RCo par le VWF:Act HemosIL. Sa place au sein d’une stratégie diagnostique incluant d’autres tests (PFA, VWF:Ag, VWF:RCo…) reste encore à évaluer par des études prospectives avec de larges effectifs.


 Centre de Référence sur la Maladie de Willebrand (.pdf)