Groupe de Travail GEHT-CEC et hémostase délocalisée. Réunion du 12 Avril 2006 à Paris-Bichat. Cette réunion faisait suite à la réunion de notre groupe à Tours en Avril 2004 déjà consacrée aux perturbations de l’hémostase au cours des assistances circulatoires. Etant donnée, les nombreux problèmes non résolus, il nous a semblé utile de faire le point sur les évolutions depuis 2 ans et de présenter des expériences pratiques en particulier de l’équipe de Lyon et de Lille. Dans un premier temps, Michel Hanss a refait le point sur les données de la littérature concernant les traitements antithrombotiques proposés dans les assistances circulatoires. Il souligne des complications hémorragiques dans les suites immédiates de la chirurgie dans 25 % des cas, des complications thrombotiques à distance dans 20 % des cas et des complications infectieuses dans 30% des cas. La correction des déficits en facteurs est primordiale. L’administration d’héparine est essentielle mais les doses et les délais de mise en route sont discutés. Durant la phase secondaire, l’héparine peut être associée à des AVK et/ou du dypiridamole et/ou des antiagrégants plaquettaires (aspirine-clopidogrel). En résumé les données de la littérature restent très hétérogènes. Une systématisation des protocoles et des recommandations serait utile. Le problème essentiel réside dans l’hétérogénéité des dispositifs. L’expérience Lyonnaise à été présentée par Olivier Bastien. En moyenne, 3 semaines sont nécessaires pour récupérer au niveau de la fonction hépatique et rénale. Il est important de bien définir les critères transfusionnels pour la gestion de l’hémorragie dans ce contexte car en attente de transplantation, la transfusion peut compromettre la réussite de la greffe. Le seuil de transfusion a été abaissé chez ces malades à 7g/dl. L’importance de la qualité du clottage des canules est souligné. Il y aurait moins d’événements thromboemboliques avec des canules longues. Le problème de l’hétérogénéité des dispositifs est souligné. Le thoratec est le plus utilisé en France. Avec l’ECMO, il y a davantage de problèmes mais les patients les plus graves sont concernés. Dans toutes les séries, il y a davantage d’accidents thromboemboliques chez l’enfant comparé à l’adulte. Dès qu’il s’agit de systèmes non pulsatiles, la consommation de plaquettes est importante. La gestion des antiplaquettaires est difficile. Ils ne doivent pas être introduits avant 7 jours. L’équipe lyonnaise applique le protocole de Berlin qui réalise des agrégations plaquettaires en particulier avec l’étude de la réponse à l’acide arachidonique avant introduction de l’aspirine puis après son introduction à la dose initiale de 100 mg. Tant qu’une agrégation > 30% à l’ac ARA persiste, les doses sont augmentées jusqu’à 500 mg puis un passage au Plavix est envisagé. Olivier Bastien souligne le fait que cette attitude n’a jamais été validée par une étude. Le rationnel pour utiliser des antiagrégant, est que très souvent les thrombus retrouvés sont des thrombus blancs. La surveillance de l’héparinémie doit se faire par l’antiXa et non par le TCA. Concernant la correction du déficit acquis en antithrombine, l’habitude est de corriger les déficits < 60% uniquement dans la phase initiale et surtout dans le but de mieux équilibrer l’héparinémie. La fibrinolyse n’est pas augmentée passée la phase de la CEC. L’utilisation du novoseven a été expérimentée à 3 reprises. Christophe Decoene a présenté une expérience d’assistance circulatoire avec le Thoratec où l’intérêt du Rotem® a été évalué. Le ROTEM ne semble pas présenter d’intérêt pour ajuster les traitements antithrombotiques. A noter que le fabricant du Berlinheart (système proche du Thoratec) recommande l’utilisation d’un TEG lors de la mise en place du dispositif. L’intérêt du suivi des Ddimères également été discuté. Dans le cas présenté, le suivi des Ddimères semblait présenter un intérêt mais dans d’autres centres (notamment l’HEGP) à partir d’une étude des Ddimères concernant plusieurs patients, leur suivi ne semblent pas utile. CONCLUSION : Les pratiques restent très hétérogènes. Compte tenu de l’hétérogénéité des dispositifs, il semble difficile d’envisager de faire des recommandations. Environ 150 dispositifs d’assistances / an sont posés en France dont les 2/3 de Thoratec. Il pourrait toutefois être intéressant de colliger les diverses expériences.